Терапията като изследване, изследването като терапия

От 1985 г. чрез емпиричен експериментален метод Центърът за стратегическа терапия в Арецо провежда изследвания за разработването на усъвършенствани модели на ориентирана към решения стратегическа кратка терапия.

Най-интересният резултат беше формулиране на протоколи за лечение на специфични психични разстройства - особено фобийно-обсесивни разстройства и хранителни разстройства (Nardone, Watzlawick, 1993; Нардоне, Вербиц, Миланезе, 1999) - с високоефективни и ефикасни резултати, научно признати за най-актуалните в психотерапевтичната област (87% от случаите са решени със средна продължителност от седем сесии).

Основната идея беше да се разработят, като се започне от общите терапевтични модели, специфични протоколи за лечение на определени патологии, т.е. строги последователности от терапевтични маневри с евристична и предсказваща сила, способни да насочват терапевта, като прибягват до използването на определени терапевтични стратегии, за да разчупят специфична патологична ригидност на представеното разстройство или проблем.

След тази първа значителна промяна, протоколите са предназначени да насочват пациентите да реорганизират своята перцептивно-реактивна система към по-функционален баланс. Целта на това дълго и трудоемко изследване, приложено върху стотици случаи за период от над десет години, беше да идентифициране на най-подходящите начини за решаване на всеки от конкретните изследвани проблеми.

Всичко това също доведе до нови предположения относно структурата и процедурите за решаване на проблеми и техниките, свързани с терапевтичните отношения и езика. Тези протоколи са разработени, включително специфични техники за стратегията, езика и терапевтичната връзка за всяко изследвано заболяване или проблем.

Тези протоколи са строг, но не твърд, тъй като те са адаптивни към отговорите или ефектите, получени с въведените интервенции - точно както в игра на шах, където след началния ход следващите ходове зависят от играта на противника.

В игра на шах, ако играчът може да намери ходове, които разкриват стратегията на противника, тогава той е в позиция да опита формализирана последователност, която ще доведе до мат.

Същото се случва и в терапията: ако една интервенция успее да разкрие модалността или персистирането на конкретно разстройство, терапевтът може да разработи специфичен протокол за лечение, който в крайна сметка ще доведе до решение на представения проблем.

В кратка стратегическа психотерапия, оценката на резултата не се формулира в края на терапията, а на всеки етап от терапевтичния процес. Както в математиката, ние търсим всички възможни отговори за всяка маневра и след това ги проверяваме чрез емпирични експериментални процедури. Тази методология ни позволява да ограничим възможните отговори (до максимум два или три за всяка интервенция), което ни позволява да подготвим следващия ход за всеки възможен отговор.

Така че ние продължаваме, като получаваме оценка на ефектите и предсказващата сила за всяка отделна маневра, а не само за цялостния терапевтичен процес.

Систематичният изследователски процес, прилаган при различни форми на психологически разстройства, се оказа важен изследователски инструмент. Всъщност данните, събрани по време на нашето изследване, ни позволиха да разработим епистемологичен и оперативен модел на формирането и персистирането на изследваните патологии. Това ни доведе до по-нататъшно усъвършенстване на стратегиите за решение, в един вид спираловидна еволюция, подхранвана от взаимодействието между емпирични интервенции и епистемологични отражения, водещи до изграждането на специфични и иновативни стратегии (Nardone, Watzlawick, 2004).

Изследванията, приложени към нашата клинична работа (Nardone, Watzlawick, 2000; Nardone, 1993, 1995a; Nardone, Milanese, Verbitz, 1999) ни позволиха да идентифицираме серия от специфични модели на твърдо взаимодействие между субекта и реалността. Тези модели са довели до появата на специфични видове психологически разстройства, които се поддържат чрез повтаряне на опити за дисфункционални решения.

Това води до образуването на това, което наричаме Патогенна "система от възприятия и реакции"[1], тоест упорито постоянство в прибягването до стратегии, за които се предполага, че са ефективни и които са работили при подобни проблеми в миналото, но които сега само поддържат проблема (Нардоне, Вацлавик, 1990).

По този начин еволюиралият модел на стратегическия подход надхвърля нозографските класификации на психиатрията и клиничната психология, като възприема модел за класификация на проблемите, в който конструктът "перцептивно-реактивна система" замества традиционните категории на психичната патология.

Всичко това противоречи на настоящите тенденции на много терапевти, които първоначално отхвърлиха традиционните нозографски класификации, но които днес изглежда искат да възстановят употребата им. От наша гледна точка класификацията е просто още един опит за налагане на факти и поставяне на пациентите в тяхната собствена референтна теория, без никаква конкретна оперативна стойност.

В светлината на тези епистемологични допускания ни се струва важно да формулираме това, което наричаме "оперативна" диагностика (или "диагноза-интервенция") в дефиницията на проблем, а не просто "описателна" диагноза. Описателни перспективи като тези в Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (DSM) и повечето диагностични наръчници предлагат статична концепция за проблема, нещо като „снимка“, която изброява всички основни характеристики на разстройството. От друга страна, тази класификация не предоставя никаква оперативна индикация за това как работи проблемът или неговото решение.

Под оперативно описание имаме предвид тип кибернетично-конструктивистко описание на постоянната модалност на проблема, т.е. как проблемът се захранва чрез сложна мрежа от перцептивни и реактивни обратни връзки между субекта и личната и междуличностната реалност (Nardone, Watzlawick, 1990) .

Въз основа на тези предпоставки, според нас единственият начин да познаете една реалност е да се намесите в нея, тъй като единствената епистемологична променлива, която можем да контролираме, е нашата стратегия, тоест нашите „опити за решения“. Ако и когато дадена стратегия работи, тя ни позволява да разберем как проблемът продължава. Стигаме до разбирането на проблема, като въвеждаме промяна: както подсказва заглавието на тази книга, променяйте се, за да знаете.

Това е в съответствие с понятията на Lewin (1951) за застой и промяна. Люин твърди, че за да се разбере как работи даден процес, е необходимо да се произведе промяна, като се наблюдават нейните ефекти и нова динамика. Въз основа на това предположение ние разбираме реалността, като работим върху нея, като постепенно адаптираме нашите интервенции и ги адаптираме към новите елементи, които се появяват.

Моделът на напредналата терапия е крайният резултат от този експериментален емпиричен процес, прибягващ до модели на математическа логика, които могат да бъдат непрекъснато проверявани и проверявани и които, благодарение на своята формализация, също се възпроизвеждат и преподават.

И накрая, такъв модел е не само много ефективен и ефикасен, но и предсказуем.

Тази последна характеристика ни позволи да трансформираме една "артистична" практика в напреднала технология, без да губим творческия аспект, необходим за нейния непрекъснат процес на иновации. Всичко това се извършва при най-голямо уважение към научната строгост.

Очевидно всяка интервенция трябва да се съобразява с индивидуалния пациент, за когото трябва да бъде съобразена.

Както Ериксън твърди, всеки индивид има уникални и неповторими характеристики, включително взаимодействия със себе си, другите и света. Следователно всеки случай винаги представлява нещо оригинално. Следователно всяко човешко взаимодействие, включително и терапевтичното, е уникално и неповторимо и терапевтът трябва да адаптира собствената си логика и език към тези на пациента.

Само ако терапевтът е в състояние да разбере основната логика и да използва "езика на пациента", той може да продължи да изследва задълбочено и "успешно" представения проблем и специфичните му начини на постоянство. След като начините за продължаване на проблема са изяснени, терапевтът ще бъде в състояние да използва логиката за решаване на проблема, която изглежда най-подходяща.

Сега терапевтът може да изработи всяка маневра, като я адаптира към логиката и езика на пациента. Така, терапевтичната интервенция може да запази способността си да се адаптира към особеностите и ситуацията на всеки пациент, без обаче да губи от поглед структурната строгост на интервенцията.

Стратегията се адаптира и оформя според структурата на проблема и неговото персистиране, докато терапевтичните отношения и използвания език трябва да бъдат съобразени с всеки пациент.

Следователно, дори когато приемем специфичен протокол за лечение, като например фобийно-обсесивни разстройства или тези на храненето, всяка маневра е различна, като същевременно остава същата, тъй като всяка интервенция претърпява промени в своите комуникативни и релационни аспекти, като същевременно поддържа същия стратегически проблем процедура за решаване. В този смисъл ние се стремим към строгост, а не към твърдост.

Джорджо Нардоне
(съосновател и директор на Центъра за стратегическа терапия)
въз основа на книгата Променете, за да знаете

[1] Под перцептивно-реактивна система имаме предвид излишните модалности на възприятие и реакция на индивида спрямо реалността. Тези модалности се изразяват във функционирането на трите фундаментални и независими типа отношения: между Аз и Аз, Аз и другите и между Аз и света (Нардоне, 1991).