Strategický management zdraví CAUP: projekt pro psychiatrii s lidskou tváří

Asi před rokem jsem převzal zdravotní management CAUP (psychiatrické bytové společenství). Zpočátku jsem to dělal ze sympatií k manažerům, seriózním lidem, se kterými už léta spolupracuji. Měl jsem určité výhrady na odborné úrovni, jelikož CAUP je psychiatrický ústav a tudíž vzdálený mentalitě nás stratégů. Ve skutečnosti jde také o dlouhodobé hospitalizace v komunitách, které jsou sice otevřené a připravují se na samostatný život, ale jsou mimo životní kontext lidí. Uživatelé jsou pacienti veřejných služeb s problematickou psychiatrickou historií, posetou hospitalizacemi a povinnými zdravotními léčbami, diagnózami, které ponechávají malý prostor pro naději: psychóza, schizoidní porucha osobnosti... Těžké nálepky, sdělované také členům rodiny, kteří hledí do budoucnosti svých vlastních dětí s hořkostí a rezignací bez dalších investic do vzdělání. Praktikované terapie jsou založeny především na lécích, neuroleptikech a antidepresivech.

Tuto práci jsem také přijal s motivací výzvy. Jednou mě na semináři pořádaném ve veřejné správě vyzvala kolegyně psychiatrička, že by mě ráda viděla pracovat s lidmi, kteří by si kvůli ekonomickým a sociálním podmínkám nemohli dovolit psychoterapii nebo by její účinky nevydrželi. . Místo toho se domnívám, že je možné jednat strategicky i u pacientů, kteří jsou „objektivně“ méně nadaní vzhledem ke své sociální a zdravotní historii. Na druhou stranu otcové strategického přístupu pracovali hlavně, ne-li výlučně, s pacienty v ústavech. Don D. Jackson založil Ústav pro výzkum duševní počínaje prací o psychoticích a jejich rodinách. Milton Erickson zahájil své „neobvyklé terapie“ v psychiatrické léčebně. Když jsem se musel vypořádat s psychotickými lidmi a poruchami osobnosti, použil jsem hlavně manévry, které se v těchto případech používají podle krátké strategické terapie (model Giorgio Nardone): kontradelirium, spiknutí ticha a rituál kazatelny. , deník deliria a paranoie, ale především charismatického vztahu.

Kontradelirium
Nejrychlejším příkladem protiklamu, který si pamatuji, je případ, který popsal Don D. Jackson o pacientovi, který vstoupil do místnosti na psychoterapeutické sezení, posadil se a řekl: „Doktore, doktore, víte, že tady v této místnosti jsou brouci?" A doktor řekl: „Ano? Pojďme je hledat!" Chvíli spolu začali broučky hledat, až se pacient zastavil a řekl: "Pane doktore, tady se jeden z nás zbláznil!" Podle logiky rozporu je limitem klamu větší klam, takže strategie používaná u pacientů v těchto případech je buď dopřát si klam, sdílet ho s pacientem, nebo vymyslet klam podobnou strukturou, ale větší v termíny struktury.kontext. Lékař nebo psycholog, jednoduše oddávající se klamu, vytváří terapeutickou dvojnou vazbu místo patogenních dvojných vazeb, kterým byli pacienti ve svém kontextu vystaveni. Podobně se v komunitě čas od času vytvořily vhodné protizpoždění. Náboženské delirium bylo zodpovězeno náboženským protiklamem. Technologické delirium (špehují mě přes počítač) bylo zodpovězeno technologickým protiklamem.

Spiknutí ticha
Je třeba se vyvarovat toho, co každý dělá o psychóze na základě zdravého rozumu, a to jsou racionalizace, ujišťování, dialogy, které jsem viděl dělat i význační psychiatři, všechny věci, které nefungují, protože přivedení deliria k rozumu to vždy udělá. kořen. více. Proto byla směrnice dána pedagogům a komunitním pracovníkům, aby se během dne vyhnuli ujišťování nebo dialogu o symptomech. Každý den však měl každý pacient právo na půlhodinu, domluvenou v čase a prostoru, na poslech příznaků. Operátor dal scénu během sezení, to znamená, že v náboženském tichu naslouchal klamné nebo paranoidní řece osoby. Kromě toho nebo alternativně byl použit deník deliria. Pacientovi je předepsáno „veškerý klamný obsah, který máte nebo který cítíte, zapište si to a přineste mi to, abychom to mohli analyzovat“.

Charismatický vztah
Důkazem, který se nejvíce dostává do pozornosti při práci s těmito lidmi, jsou pokusy o řešení i těch nejkvalifikovanějších operátorů: o vyhýbat se kontaktu, protože jsou příliš nároční (není náhoda, že kariérní postup ve zdravotnických zařízeních se kryje s odcizením od pacientů. rezident má více kontaktu s pacientem než ředitel); o komplementární s ohledem na patologické stavy s postoji „přátelské“ dostupnosti, které ve skutečnosti přispívají k tomu, že se pacient stává chronickým. Místo toho jsme upřednostňovali vztah, který poskytoval dostupnost, ale také směrovost, přijetí s ohledem na symptomy a zkreslené názory, ale systematický při sledování terapeutických cílů. Zejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti nejsou tak důležité techniky jako charisma operátora, který musí působit jako dobrý model. Z tohoto důvodu je při výcviku komunitního pracovníka kladen velký důraz na využívání neverbální komunikace: úsměv, pohled, postoj, management proxemického prostoru a jejich využití při rozhovoru s lidmi. , tedy všechny ty aspekty, které přispívají k tomu, aby se provozovatel stal vzorem, který je třeba následovat.

Efekt strategického přístupu k uživatelům, kteří se vždy chovali tradičním způsobem, byl markantní. Stejně jako pacienti popisovaní neurologem Oliver pytle v knize Awakenings jako by se probudili tváří v tvář tak odlišné komunikaci. Už žádné psychiatrické diagnózy a medikamentózní terapie, ale terapeutické komunikace s možností řešení. Už žádné třesy rukou, vedlejší účinek neuroleptik, ale možnost řízeného snižování léků. Po roce práce je na sestavování statistik ještě brzy, ale musím říct, že soudě podle nečekaných návratů do školy a práce jsou první výsledky povzbudivé a vedou k dalšímu experimentování.

Dr. Andrea Vallarino (psychiatr, Oficiální psycholog-psychoterapeut Centra strategické terapie)

REFERENCE

• Haley, J., Uncommon Therapy, Psychiatrické techniky M. Ericksona MD, WW Norton and Co., New York; tr. it., Uncommon Therapes, Astrolabio, Řím, 1976;
• G. Nardone, P. Watzlawick, Umění změny, Ponte alle Grazie, Florencie, 1990;
• E. Sluzki, DC Ransom, Double bind, základ komunikačního přístupu k rodině, Grune & Stratton, 1976, New York; tr. it., Dvojná vazba, Astroláb, 1979, Řím;
• Watzlawick, P., Weakland, JH, Fish, R., Chamge: principy tvorby a řešení problémů, WW Norton Co., New York; tr. it., Změna: školení a řešení problémů, Astroláb, Řím.
• Sacks, O., Probuzení; tr. it., Risvegli, Adelphi, Milán, 1995.