Den strategiske legen: mellom strategi, kommunikasjon og relasjon

Ord er det mektigste verktøyet en lege besitter, men ord, som et tveegget sverd, kan lemleste og helbrede.
(Bernard Lown)

Vi konsulterer legen for de mest varierte problemene, fra ungdomsakne til Parkinsons sykdom, fra gastritt til hjertesvikt: vi kan være redde, bekymret, smertefulle, engstelige, irriterte, lide. I alle tilfeller håper vi at legen kan løse vår lidelse, eller i det minste hjelpe oss med å avklare symptomene som rammer oss. Vi forventer at han har kunnskapen og erfaringen som er nødvendig for å løse problemet vårt, det vil si å ha en strategi, men implisitt ønsker vi mye mer: å lytte til oss med oppmerksomhet og interesse, som om vår ubehag var hans; at han forstår oss, at han deler vårt ubehag, at han inngir tillit, at han viser empati.
Strategi alene er ikke nok hvis den ikke er ledsaget av god kommunikasjon og relasjon. Strategisk medisinsk intervensjon er basert på disse tre pilarene.

Den strategiske tilnærmingen til anamnesen: tilpasning til pasientens synspunkt
Anamnesen, det vil si innsamlingen av data som er nødvendig for diagnosen, er en grunnleggende del av den medisinske intervensjonen: den består tradisjonelt sett av lukkede spørsmål, adressert til lidelsens biologiske karakteristika. Legen følger sin egen logiske tråd og veileder pasienten på en retningsgivende måte, og ignorerer all informasjon som er irrelevant eller relevant etter hans mening. Pasienten, innstilt på et mer emosjonelt register, blir vanligvis avbrutt etter noen sekunder og presset på tross av seg selv inn i den såkalte "anamnestiske fellen": trykket av legens spørsmål søker han tilflukt til stadig mer lakoniske svar til de reduseres. til enkle enstavelser. Denne blotte innsamlingen av data reagerer bare på ett mål, det kognitive: Men for å skaffe seg makten til å gripe inn på pasienten, er det fremfor alt nødvendig å etablere et godt forhold til ham.

Den strategiske legen vil derfor måtte utforske, i tillegg til den biologisk forståtte sykdommen (sykdommens dimensjon), også pasientens ståsted, hans emosjonelle og sosiale opplevelse, hans ideer eller meninger om sykdommen (sykdomsdimensjonen) , slik at du kan tune inn på oppfatningen hans. Å legge til denne dimensjonen kan i utgangspunktet forlenge besøkstiden, men gir besparelser på mellomlang og lang sikt, fordi det forbedrer forholdet, derfor compliance og pasienttilfredshet, og reduserer muligheten for feil og konflikter. Dette bekrefter verdien av en av de viktigste strategiene på det strategiske feltet, "begynner senere for å komme tidligere".

Bruk et stemningsfullt språk
Selv når de unngår teknisk-spesialistspråk, har leger en tendens til å bruke "veiledende-forklarende" språk, vitenskapens språk som forklarer, beskriver og formidler informasjon. De streber etter å indusere endring (medikamenter, kosthold, fysisk aktivitet) ved å utnytte pasientens kognisjon. Strategisk tradisjon lærer oss imidlertid at den raskeste og mest effektive måten å indusere endring på, går gjennom ikke erkjennelse, men virkelighetsoppfatningen: når persepsjonen har endret seg, vil pasienten naturlig modifisere den emosjonelle og atferdsmessige reaksjonen, og som en endelig effekt. , også erkjennelse.

Spesielt når motstanden mot endring er svært høy, er det derfor vesentlig å ikke begrense seg til «forståelse», men å få pasienten til å «føle» behov for endring.

Den strategiske legen må derfor kombinere det indikative eller digitale språket han er ekspert på, et stemningsskapende eller analogisk språk (aforisme, metafor, anekdote, fortelling), naturlig tilpasset både personen foran ham og ønsket effekt: å skape vekt på hva man ønsker å indusere til å gjøre og aversjon mot det man ønsker å avbryte. Med ordene til den store overbeviseren Blaise Pascal: "før du overbeviser intellektet er det viktig å berøre og forberede hjertet".

Ta vare på ikke-verbal kommunikasjon:
Som kommunikasjonspragmatikken lærer, "du kan ikke ikke kommunisere", og det meste av budskapet overføres non-verbalt. Den strategiske legen vil derfor måtte ta vare på sitt eget utseende og lære å bruke blikket, ansiktsuttrykkene, smilet, holdningen, samt å modulere tonen, rytmen og volumet i stemmen. For eksempel vil han under intervjuet sette pasienten til ro med et «svevende» blikk og med nikk eller blunk, mens han for å understreke resepten vil fokusere blikket og bruke en langsom, godt markert tale.

Unngå avslag
Mot "sunn fornuft" øker betryggende fraser som "ikke bekymre deg" eller "du vil ikke føle deg dårlig" både angst og opplevd smerte. Å reorientere negative formler i det positive ("vær trygg") er like enkelt og mye mer effektivt. Negative innkallinger bør også unngås, med mindre de brukes strategisk for å skape aversjon mot uønsket atferd.

Den strategiske tilnærmingen til fysisk undersøkelse
Anamnesen etterfølges av selve «besøket», det vil si den fysiske undersøkelsen. De siste årene har denne fasen gradvis mistet sin betydning for legen. En gang i tiden var det nødvendig å undersøke, auskultere og nøye palpere pasienten: nå kommer pasientene utstyrt med CT-skanning, ultralydskanning, sofistikerte blod- og urinprøver og så videre. Dataskjermen eller lesingen av rapportene gir raskt legen mer tallrik, nøyaktig og detaljert informasjon enn den direkte undersøkelsen av pasienten. Teknologien har dermed erstattet "berøringen", og ofret uansett viktige relasjonelle aspekter: faktisk ønsker pasienten, uansett problem, å bli sett på, berørt, undersøkt. Berøringen av legen symboliserer å ta ansvar, gir intimitet til forholdet, bærer allerede en helbredende komponent i seg.

 Den strategiske tilnærmingen til å dele informasjon: oppsummere for å redefinere
På slutten av den diagnostiske undersøkelsen må legen dele informasjonen med pasienten og utarbeide behandlingsavtalen, og unngå fristelsen til å gå videre til resepter umiddelbart. Det grunnleggende ved avtalen blir ofte oversett av legestanden, som feilaktig tror at det er nok til å gi en pasient en indikasjon for at han skal følge den. Denne tilnærmingen kan fungere med svært redde eller lidende mennesker, frykt og smerte er gode overtalere, men den er dømt til å mislykkes i de fleste tilfeller, spesielt når den lidende anser sykdommen i seg selv som den mest tyngende indikasjonen. Legen må derfor kunne identifisere og håndtere pasientens motstand, som vil være større jo større eller mer presserende endringen er nødvendig.

Tilpasning til pasientens oppfatning gjør det mulig både å håndtere motstanden hans og å identifisere og gi informasjonen som er relevant for ham (vil jeg være i stand til å kjøre?), samt objektive og tekniske data (type sykdom, stadium, type behandling). Kvaliteten og kvantiteten på informasjonen som gis har en betydelig innvirkning ikke bare på pasienttilfredshet og etterlevelse, men også på resultatet av selve den medisinske intervensjonen.

Det vil derfor være nyttig å oppsummere i et sammenhengende plott det som kom frem fra intervjuet, fra den fysiske undersøkelsen og fra andre mulige undersøkelser, for å skape en kommunikativ bro med neste trinn, resepten.

Den strategiske tilnærmingen til forskrivning: forskrivning som en felles oppdagelse
Dersom dialogen er gjennomført på en god måte, vil legen og pasienten nå, gjennom en rekke små avtaler plassert i rekkefølge, ha kommet til den endelige enigheten om problemet og dets eventuelle løsning. Resepten vil derfor ikke lenger være en pålegg utenfra, men den naturlige utviklingen av det som er blitt sagt og avtalt sammen. Legen må derfor, ved hjelp av et annet strategisk grep, «sette foten i døra og så få plass til hele kroppen». Pasientens motstand vil være på et minimum. Alliansen mellom lege og pasient er eksplisitt. Legen vil ha gjort endringen ikke bare ønskelig, men uunngåelig.

Dr. Simona Milanese (lege-offisiell psykoterapeut ved Strategic Therapy Center)

REFERANSER
Milanese R., Milanese S., (2015), Berøringen, midlet, ordet, Ponte alle Grazie, Milan
Nardone G., Salvini A., (2004), Den strategiske dialogen, Ponte alle Grazie, Milano.
Nardone G., (2015), Den edle kunsten å overtale, Ponte alle Grazie, Milano
Watzlawick P., Beavin JH, Jackson Don D. (1967), Pragmatics of Human Communication. En studie av interaksjonelle mønstre, patologier og paradokser, Norton, New York; (tr. it. Pragmatics of human communication. Studie av interaktive modeller, patologier og paradokser, Astrolabio, Roma, 1971).